הדפס טופס

טופס הזמנת קלטות וידאו  ו/או דיסקים באמצעות הפקס

לכבוד המרכז לטיפוח המחול  עמנואל

רח' ביאליק 50 חולון 58101 ת.ד. 164

טל: 972-3-5056387   פקס : 972-3-5045473

 

הנני מעוניין להזמין דיסקים :סימטאות ירושלים זמר של אהבה עוד נשובה אל ניגון עתיק

הנני מעוניין להזמין קלטות מס' : ________________________________

שם: __________________

ארץ :_________________

מדינה : ________________(אם בארה"ב)

עיר : __________________

כתובת : __________________________________________

מיקוד :_____________

טלפון : ____________________

דואר אלקטרוני : ________________________

 

שיטת השידור המבוקשת : PAL   /     NTSC

 

 

* התשלום יתבצע ע"י משלוח צ'ק לפי הכתובת בראש הדף + דמי משלוח של כ : 15 ₪